相談受付表フォーム

    受付担当名
    受付媒体
    ■ご相談者様
    相談者 名前
    相談者 続柄
    相談者 住所
    相談者 電話番号
    ■ご入居検討者様
    入居検討者 名前
    入居検討者 性別
    入居検討者 年齢
    入居検討者生年月日
    入居検討者 住所
    居住形態
    その他:
    要介護認定
    居住時期
    居宅事業所 名称・担当・住所・TELなど
    ■ご入居検討者様の状況
    歩行
    歩行器具
    立位
    排泄状態
    尿意
    便意
    排泄種類
    入浴状態
    食事状態
    食事形態
    嚥下
    視力
    聴力
    飲酒
    喫煙
    医療管理
    脳の疾病
    認知症の状態
    疾病
    その他