被災状況報告ページ

本フォームはケアミックスが自然災害、大火災、テロ攻撃などの緊急事態に遭遇した場合において、被災状況の報告のためのものです。
本フォーム以外にも複数の報告手段を準備していますが、自社ホームページ準備すること、またログイン時のIDやパスワードを設定しないことにより、
混乱時においても全従業員が配属先の事業所の被災状況をスムーズに報告できるように準備しています。
 

事業所名 必須
フォーム入力者メールアドレス(半角) 必須
人的被害  被害なし軽症者あり重症者あり
建物被害  被害なし全壊半壊床上浸水全焼半焼その他
事務所内被害  従業員のみで復旧可能援助要請
ライフライン状況 ― 電気  使用可使用不可
ライフライン状況 ― 水道  使用可使用不可
事業の継続  可能3日以内7日以内不可能
その他連絡事項